医療・介護のことは新生十全会グループ

下記５点をご提出ください。

• 1 診療情報提供書もしくは紹介状（主治医に依頼してください）
   （経過・服薬内容等を明記いただいたものがありがたいです。）
• 2ＡＤＬ表もしくは看護サマリー
  （ケアマネジャー・ご入院中の病院の相談員・看護師に依頼して下さい。）
• 3リハビリテーションサマリー・目標設定等支援・管理シート
  （リハビリテーションを行っておられる場合）
• 4介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、後期高齢者医療被保険者証、
  （お持ちの方は介護保険負担限度額認定証、負担額現額認定証、障害者手帳、 特定医療費（指定難病）受給者証等）
• 5入院申込用紙

提出していただけましたら、受入可能かどうか判定させて頂きます。

受入可能であれば、入院日時（月〜土の午前）を相談の上、決定させていただきます。
患者様の症状、空室状況により、待機期間は異なりますのでご了承ください。
入院当日ご用意いただき物は下記の通りとなります。

• 1介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、後期高齢者医療被保険者証、
  （お持ちの方は介護保険負担限度額認定証、負担額現額認定証、障害者手帳、 特定医療費（指定難病）受給者証等）
• 2印鑑（患者様・保証人様）
• 3入院誓約書
• 4居住費及び食費の支払いに関する同意書（介護病棟のみ）
• 5預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書
  （引き落とし可能な銀行又は、郵便局の通帳・届出印をご持参下さい）
• 6入院・入所履歴申告書
• 7承諾書
• 8介護療養型医療施設サービス契約書（重要事項説明書）
• 9看護サマリー・診療情報提供書など

※③〜⑧は、ご入院決定後に送付させていただく書類になります。
　ご記入・ご捺印頂くことで、ご入院手続きのお手間が省けます。